居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　介護サービス・介護予防サービスともに、個人に合わせた要介護居宅（介護予防）サービス計画〈ケアプラン・介護予防ケアプラン〉を作成し、そのプランにもとづきサービスを利用します。

要介護1～5の方

　要介護1～5の方のケアプランは、居宅介護支援事業所等のケアマネジャーに依頼することができます。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模・看護小規模多機能型居宅介護用）

要支援1・2の方

　要支援1・2の方の介護予防ケアプランは、地域包括支援センターに依頼することができます。

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）

関連書類

• 届出書のダウンロードはこちらをご覧ください。